2010年10月10日 星期日

失眠症的中醫辨證論治與臨床探討

失眠症的中醫辨證論治與臨床探討
吳龍源 醫師
摘要
 失眠在中醫學上屬於「不寐」、「不得眠」、「不得臥」、「目不瞑」等範疇是指經常不能獲得正常睡眠為特徵的一種病證。臨床表現輕重不一輕者常有入寐困難有睡而易醒有醒後不能再睡亦有時睡時醒嚴重者徹夜不能入睡。往往與頭痛、眩暈、心悸、健忘、癲、狂、鬱同時出現在精神科疾病中最為常見。
失眠的基本病理變化是臟腑功能紊亂陰陽失調所致因此臨床辨證要審證求因明辨虛實注意臟腑氣血陰陽的調治。治療上當以「補虛瀉實調整陰陽」為原則。虛者補其不足實者瀉其有餘虛實夾雜者應補瀉兼施。但都必須兼施寧心安神之法。

病因病機
中醫理論對本病的病機早有精闢的論述早在《素問‧逆調論》篇中就有“胃不和則臥不安”的記載。《金匱要略·血痹虛勞病》雲“虛勞虛煩不得眠。”《景岳全書‧不寐》中說“不寐證雖病有不一然唯知邪正二字則盡之矣蓋寐本乎陰神其主也神安則寐神不安則不寐其所以不安者一由邪氣之擾一由營氣不足耳。”
因此本病的病機主要是內在機體氣血、臟腑功能失調所致。總與心肝脾腎及陰血不足有關。或因氣鬱化火擾動心神或因胃中不和痰熱內擾或因陰虛火旺心腎不交思慮勞倦內傷心脾均可影響心神而致不寐。
辨證論治原則
辨主症失眠是本病的主訴。煩躁易怒胸脅脹滿太息則舒多屬肝經鬱熱胸悶痰多心煩口苦噁心欲吐多屬痰熱擾心胸中煩熱面赤口苦口舌生瘡多屬心火亢盛心悸健忘肢倦神疲面色少華多屬心脾虧虛頭暈耳鳴腰膝酸軟夢遺多屬心腎不交易驚醒頭暈目眩心中惕惕然多屬膽氣虛怯。
辨舌脈舌紅苔黃、脈弦而數為肝鬱化火舌紅苔膩而黃脈滑數為痰熱擾心舌尖紅脈數有力為心火亢盛舌淡苔薄脈細弱為心脾虧虛舌紅少苔脈細數為心腎不交舌質淡胖脈細弱而緩為膽氣虛怯。
治療針對病機分型施治。針對失眠的虛實之分分別採取清熱瀉火、化痰扶正兼以安神的方法治療。
病因病機的再探討
早在《素問‧逆調論》篇中就有“胃不和則臥不安”的記載《景岳全書》對其病因病機作了精闢的分析“不寐證雖有不一然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰神其主也。神安則寐神不安則不寐其所以不安者一由邪氣之擾一由營氣之不足耳。有邪者多實無邪者皆虛。”形成不寐的原因很多現將臨
床常見病因病機分析如下
1.外感邪熱營衛不和衛氣不得入陰神不安則導致失眠。正如《景嶽全書不寐》篇所論“神安則寐神不安則不寐。其所以不安者一由邪氣之狀----。”
2.病後因發汗、吐下治不得法造成素體虧虛神失所養而失眠。《傷寒論》“發汗吐下後虛煩不得眠若刷者心中懊濃梔子豉湯主之。”
3.久病虛弱或老年人夜寐早醒證屬氣血不足心神失養而致失眠。《論治要決》“不寐有二種有病後虛弱及年高人陽衰不寐⋯⋯。”
4.素體肥胖突因思慮過度氣滯痰生痰火在膽經神不歸舍則失眠。《論治要決》所論“有痰在膽經神不歸舍亦令人不寐。”
5.思慮過度勞傷心脾心傷則陰血暗耗神不守舍脾傷則食少納呆氣血虧虛不能上承於心以心神不寧而失眠。《景嶽全書‧不寐》中指出“勞倦思慮過度者必致血液耗亡神魂無主所以不眠。”
6.久病之人腎陰虧虛或五志過極心火內熾心火旺心腎不交虛火擾神而失眠。《景嶽全書‧不寐》所說“真陰精血之不足陰陽不交而神有不安其室耳。”
7.情志所傷肝失條達氣郁不舒肝不藏魂神受所擾而失眠。《血證論》“不寐之證有二一是心病二是肝病。心病不寐者⋯⋯肝病不寐者肝藏魂⋯⋯魂不入肝則不寐。”
8.飲食不節痰飲內生宿食停滯胃氣不和痰熱內擾而失眠。《素問逆調論》篇說“胃不和則臥不安。”
9.情志不舒肝氣鬱結濕熱內生肝火上擾心神而失眠。正如《景岳全書癲狂癡呆》說“凡狂病多因於火此或以謀失志或以思慮鬱結屈無所伸怒無所泄以致肝膽氣逆。”
10.心膽氣虛突受驚恐心神不寧而失眠。《沈民尊生書‧不寐》指出“心膽俱佳觸事易驚夢多不祥虛煩不眠。”
臨床辨證論治
失眠的基本病理變化是臟腑功能紊亂陰陽失調所致因此臨床辨證要審證求因明辨虛實注意臟腑氣血陰陽的調治。治療上當以“補虛瀉實調整陰陽”為原則。虛者補其不足實者瀉其有餘虛實夾雜者應補瀉兼施。但都必須兼施寧心安神之法。
1.外感邪熱心神不寧症狀不寐坐臥不寧煩躁口苦口舌生瘡小便短赤或寒熱往來全身酸楚舌質紅或舌尖紅苔少、或薄黃脈細數。常見於現代醫學中軀體感染併發精神病顱腦感染併發精神障礙等。
治法宣洩鬱熱清心安神。
方法清營湯合朱砂安神丸加減。若熱甚便秘者加大黃、黃連。若熱邪傷陰者加竹葉、麥冬、石膏。失眠甚者心中懊濃重用酸棗仁量達五錢到八錢克。
2.陽氣虧虛神無所附
症狀失眠神疲無力氣短懶言腰酸頭暈耳鳴舌淡舌體胖邊有齒印蒼白脈細無力。常見現代醫學中神經衰弱老年性精神病軀體疾病併發精神病等。
治法補中益氣養血安神。
方藥補中益氣湯加茯神、遠志、酸棗仁、五味子。若腎氣不足腰酸甚者加山茱萸、肉桂、龜板。
3.痰飲內宿心神不藏
症狀失眠多夢睡臥不安心煩口苦目眩頭重胸悶多痰喘氣噁心舌紅苔黃膩脈弦滑成弦數。常見現代醫學中神經衰弱、強迫症、抑鬱症、反應性精神病等。
治法化痰解鬱、理氣安神
方藥黃連溫勝湯加珍珠母、龍骨、牡蠣。若痰熱甚便秘者加大黃、礞石。氣滯明顯者加厚樸、香附、石菖浦。
4.氣血虧虛心失所養
症狀失眠多夢心悸健忘頭暈目眩肢倦神疲飲食無味面色少華舌質淡苔薄白脈細數無力。常見於現代醫學中神經衰弱抑鬱病、疑病症反應性精神病更年期精神病更年期綜合證產後精神病等。
治法健脾益氣養血安神。
方藥歸脾湯隨證加減。若失眠嚴重者加五味子、柏子仁、合歡。若脘悶納呆者加半夏厚樸、陳皮。若血虛甚加熟地、生地、白芍。
5.陰虛火旺心腎不交
症狀心煩失眠心悸不安頭暈耳鳴健忘腰酸夢遺五心煩熱口乾津少舌質紅苔少脈細數。
常見於現代醫學中神經衰弱、更年期綜合證、反應性精神病、術後精神障礙、產後精神病等。
治法滋陰降火養心安神。
方藥黃連阿膠湯合交泰丸隨證代選用。若陽浮面熱微紅者加牡蠣、龜板、滋石、知母、若徹夜不眠者加珍珠母、酸棗仁。
6.肝鬱氣滯魂魄不藏
症狀夜臥不寧不易入睡甚則通宵不眠多夢易驚胸悶不舒善太息舌淡紅苔白脈弦。常見現代醫學中反應性精神病、抑鬱症、抑制性神經病、疑病症、精神分裂症等。
治法疏肝解鬱鎮心安神。
方藥柴胡疏肝散加黃連、龍骨、牡蠣、茯神。若肝鬱化火者中丹皮、梔子、夏枯草。氣滯甚者加香附郁金、枳實。
7.肝膽濕熱上擾心神症狀失眠性情急躁易怒易衝動口苦目赤口渴喜飲狂言煩躁不安小便黃赤大便秘結舌紅苔黃膩脈弦滑或滑數。常見現代醫學中躁狂症、精神分裂症、反應性精神病、神經衰弱。
治法疏肝泄熱重鎮安神。
方藥龍膽瀉肝湯加黃連、龍骨、牡蠣、夜交藤。若大便秘結者加大黃(~ 三錢) 若胸悶脅脹善太息者加郁金、香附。
8.食積氣滯胃中不和
症狀夜不能睡易醒胸悶痞滿腹脹作痛噯氣吞酸大便秘結納少苔黃膩脈弦或滑數。常見現代醫學中精神分裂症、躁狂症、反應性精神病更年期偏執狀態。
治法理氣消食和中安神。
方藥保和丸加茯苓、珍珠母、酸棗仁。若積滯較甚者加大黃、芒硝。氣滯甚者加枳實、香附、郁金。
9.心膽氣虛驚恐不安
症狀不寐多夢易於驚醒膽怯心悸遇事善驚氣短倦怠心神不安舌質淡脈弦細或細緩。常見現代醫學中反應性精神病、抑鬱症、抑鬱性神經症、疑病症、神經衰弱、更年期綜合證等。
治法益氣鎮驚安神定志。
方藥安神定志丸加減。若失眠嚴重者用酸棗仁、知母、夜交陳。
綜合調治法
失眠一證多為憂鬱所傷勞逸失度久病體虛五志過極飲食不節外感所擾等所致陰陽失調心神不甯而成臨床症狀輕重不一但往往受多種因素影響治療時還必須根據情況除藥物治療外採取綜合調理取效更佳。
心理治療法
臨床實踐中發現很多病人因受精神因素影響而發病常因經濟、人際關係、婚戀、生活挫折等因素影響而失眠。因此治療時可配合心理治療實屬必要取效較好。臨床可用疏導法、移情療法釋疑法等等通過治療使病人能提高認識積極配合增強信
解除煩惱消除顧慮調節情緒早日康復。
飲食起居調節
要求病人起居有時飲食有節勞逸結合生活有度。忌食肥甘厚膩酒辣刺激之品睡眠前不抽煙、喝濃茶、咖啡等養成良好生活習慣。
體育休嫌娛樂康復療法
根據不同情況要求病人適當參加各種形式的體育鍛煉(如打球、跑步、做體操等等) 和文娛活動(如跳舞、下棋、看文藝會等等) 這樣可放鬆情緒促進心身健康。
 病例分析
病例一:,42 ,平日睡眠較差,因精神受刺激後,失眠加重,心煩倍增,心悸易驚,神志不寧,徹夜失眠多夢,晨起頭痛大便幹結,三四日不能行,脈弦數有力,舌紅苔黃,診為痰火鬱結之不寐證,治以除痰降火,鎮靜安神;方用柴胡三錢 ,生白芍七錢 ,黃芩四錢 ,半夏四錢 ,青皮四錢 ,枳實四錢 ,竹茹四錢 ,龍膽草二錢 ,大黃二錢 ,夜交藤八錢 ,珍珠母八錢 ,海浮石四錢 ,膽星四錢 ,陳皮三錢 ,甘草三錢。服上方劑後,能持睡眠四小時 ,精神明顯好轉,大便已通,上方去大黃,繼服20 餘劑後,睡眠基本正常,後口服朱砂安神丸,晚服2 ,以鞏固療效。
病例二:,,29 ,近日失眠多夢,醒後不易入睡,手足麻木,口淡無味,飲食減少,大便時瀉時幹,便前腹痛,因流產後出血已2 月餘,平素體弱易感冒,舌淡苔薄白,脈虛診為心脾兩虛之不寐怔,治以健脾養心安神:黨參四錢 ,白術三錢 ,黃芪八錢 ,當歸三錢 ,茯神四錢 ,遠志四錢 ,炒棗仁八錢 ,廣木香三錢 ,元肉四錢 ,生白芍四錢 ,桂枝七錢 ,失眠較重,加炒棗仁八錢 ,五味子四錢。斂神養心安神,大便泄瀉甚加炒山藥八錢、扁豆四錢。服用余劑時,睡眠時間延長,大便成條狀,續服18 劑諸症悉平。

 討 論
造成失眠的原因很多多為情感所傷勞逸過度久病體虛志過極飲食不節等都能引起陰陽失常陽不入陰而失眠。《靈樞大悲論》云衛氣不得入于陰常留于陽留于陽則陽氣滿陽氣盛則陽蹺陷不得入于陰則陰虛故目不瞑由此可知五臟六腑之病皆會導致失眠失眠的一般治療規律以養心安神為總的治療原則但由於脾胃痰濕肝鬱氣滯痰血阻滯腎陰虧損心腎不交都可引起失眠因此在治療失眠時須兼有痰濕者化其痰肝鬱氣滯者疏肝理氣痰血阻滯者宜交通心腎的原則進行治療[4 ] 。根據情況適當加入安神藥一方面用藥物調理另一方面還要注意情志飲食(禁飲咖啡、濃茶) 起居方面的調節方能達到事半功倍的效果
睡眠障礙是人體週期節律紊亂性疾病的一種表現形式只有維持良好的睡眠才能保證人體正常生理功能。中醫治療失眠採用辨證論治施治有其獨特穩定的療效西醫安眠藥存在用藥時間較長、藥物依賴、療效反跳等副反應。因此探討運用中醫藥治療失眠有非常積極的臨床意義。

參考文獻
1.牛 俐:失眠的中醫辨治。中國民間療法。2009 17(11)54
2.華 燕:失眠的診斷及中醫辨證論治探微。遼寧中醫藥大學學報 。
2008 10 (3)18-19
3.張蘭霞王逸群:失眠的中醫辨證治療。中西醫結合心腦血管病雜
誌。2009  7 (7 )865-866
4.杜捷失眠的綜合治療[J]中國臨床醫生。2009 ,37 (379) :76-77.

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