胃食道逆流的中醫辨證與治療
台北市立聯合醫院
林森院區中醫門診中心
吳龍源醫師
胃食道逆流病的發病機制主要是抗逆流防禦機制減弱和逆流物對食道黏膜的攻擊作用增強所致。多種因素參與胃食道逆流病的發病包括:食道下段括約肌(LES)功能失調、食道廓清功能下降、食道組織抵抗力損傷、胃排空延遲、胃酸及胃蛋白酶等主要攻擊因數對食道黏膜損害，而幽門螺桿菌感染、社會心理因素、不當的飲食方式等也是致病的重要因素。在辨證論治上可分為以下五證型：1.肝胃鬱熱證，治法宜疏肝泄熱，和胃降逆，參考方劑為柴胡疏肝散；2.膽熱犯胃證，治法宜清化膽熱，降氣和胃，參考方劑為龍膽瀉肝湯；3.中虛氣逆證，治法宜疏肝理氣，健脾和胃，參考方劑為四逆散；4.氣鬱痰阻證，治法宜開鬱化痰，降氣和胃，參考方劑為旋覆代赭湯；5.瘀血阻絡證，治法宜活血化瘀，行氣止痛，參考方劑: 血府逐瘀湯。
關鍵詞：胃食道逆流病 辨證論治
胃食道逆流病(GERD)在臨床上是常見的疾病，只是民眾對本病還不十分認識，導致不少病人長期被誤診。胃食道逆流病不但可引起食道炎，還可導致咽、喉、氣道等處損害，因此其症狀多種多樣，輕重不一。胃燒心、反胃酸是其典型症狀，病人感覺胸骨後或劍突下燒灼感，多由胸骨下段向上伸延，常在餐後一小時出現。部分病人可因食道炎而出現吞咽疼痛，有時病人甚至因食道痙攣變細或功能紊亂，而呈現間歇性吞咽困難。胸骨後或劍突下疼痛是另一個常見症狀，嚴重者可表現為劇烈刺痛，可放射至後背、胸部、肩部、頸部、耳後等，極易被誤認為心絞痛。
部分非典型病人可有咽部異物感、堵塞感，但無吞咽困難，醫學上稱為癔球症；逆流物刺激咽喉部可引起咽喉炎，致聲音嘶啞；逆流物吸入氣管和肺部可反復發生肺炎；有
些非季節性哮喘與逆流物有關。這些非典型症狀極易誤診誤治而經久不愈。
胃食道逆流病還可發生許多併發症，主要有上消化道出血而引起嘔血和(或)黑便；嚴重食道炎可導致食道狹窄以及食道的癌前病變等。胃食道逆流病是由多種因素引起的消化道動力障礙性疾病。該病是由於食道的抗逆流防禦機制下降與逆流物對食道黏膜破壞的結果。典型的胃食道逆流病診斷比較容易，不典型的則需進行一些特殊檢查，如食道吞鋇X光照影檢查、內視鏡檢查等。關鍵是要提高門眾對本病的認識，及時到醫院診治。
胃食道逆流病的治療包括藥物治療與一般治療及飲食忌宜，其目的不僅是要控制症狀，還要治癒食道炎，減少復發並防止併發症。
胃食道逆流病的流行病學方面，全球不同地區患病率亦不相同。美國胃食道逆流病的患病率為14%，夜間胃食道逆流病的患病率為10%(1)。瑞士成人胃食道逆流疾病的患病率為17.6%(2)。亞洲國家也進行過胃食道逆流病的流行病學調查。韓國一項包括25,536 例患者的調查發現，胃食道逆流的發病率為7.91%(3) 。1997年北京、上海一項流行病學調查顯示，胃食道逆流病患病率為5.77% (4)，近年來有進一步升高的趨勢。
胃食道逆流病的發病機制主要是抗逆流防禦機制減弱和反流物對食道黏膜的攻擊作用增強所致(5) 。多種因素參與胃食道逆流病的發病包括:食道下段括約肌(LES)功能失調、食道廓清功能下降、食道組織抵抗力損傷、胃排空延遲、胃酸及胃蛋白酶等主要攻擊因數對食道黏膜損害；而幽門螺桿菌感染、社會心理因素、及不當的飲食方式等也是相當重要的致病因素。
在病因病機上，本病可由情志不遂，肝膽失於疏泄，橫逆犯胃；飲食不節，煙酒無度灼傷胃經，胃氣不和；平素脾胃虛弱，脾虛濕滯，濁陰不降，胃氣反逆；素罹膽病，膽熱犯胃，上逆嘔苦；肝火上炎侮肺，肺失肅降，咳逆上氣；各種因素導致脾氣當升不升，胃氣當降不降，肝不隨脾升，膽不隨胃降，以致胃氣上逆，上犯食管而形成本病。因此，
本病的病位在食管和胃，與肝膽脾肺關係密切，其基本病機概括為肝膽失於疏泄，胃失和降，胃氣上逆(6) 。
在臨床表現(7)方面，臨床上如患者有典型的燒心、反胃酸等逆流症狀，又無幽門梗阻等證據，臨床上可考慮是胃食道逆流病。有食道外症狀，又有逆流症狀，可考慮是逆流相關或可能相關的食道外症狀，例如逆流相關的咽喉不適、咳嗽、哮喘。但如僅有食道外症狀，而無典型的燒心和其他逆流症狀，尚不能診斷胃食道逆流病，宜進一步瞭解食道外症狀發生的時間、與進餐和體位的關係以及其他鄉關的誘因。需注意有無重疊症狀(如同時有胃食道逆流病和腸激躁症或消化不良)、焦慮抑鬱狀態以及睡眠障礙等。
在診斷標準方面，胃食道逆流病的診斷，參照中華醫學會消化病分會中國胃食管反流病共識意見專家組《中國胃食管反流病共識意見( 2006年10月三亞) 》(7)。由於胃食道逆流病患者臨床表現多樣，除典型的逆流症狀外，常伴有食道外症狀，所以胃食道逆流病的診斷應以患者臨床胃食道逆流症狀為基礎，結合胃鏡、24小時食道pH 及膽紅素監測、食道測壓等檢查及質子泵抑制劑(PPI) 試驗綜合考慮。
在中醫病名方面的歸屬，目前胃食到逆流病尚無對應固定中醫病名。根據主證應歸屬於「吐酸」、「食道癉」等範疇，部分專家認為，約有40% 的患者沒有「吐酸」症狀，因此，提出以「食道癉」作為胃食道逆流病的中醫病名基本上可反映本病的病位、病因病機與主症。
在證候分類標準(8-11)方面依文獻記載可分為以下證型：
肝胃鬱熱證
主要臨床症狀:胃燒心，反胃酸。
次要症狀:胸骨後灼痛、胃脘灼痛、脘腹脹滿、噯氣反流；心煩易怒；嘈雜易饑；舌紅、苔黃，脈弦。
膽熱犯胃證
主要臨床症狀: 苦咽乾、胃燒心。
次要症狀:脘肋脹痛、胸痛背痛、反胃酸、噯氣反流、心煩失眠，嘈雜易饑。舌紅、苔黃膩， 脈弦滑。
中虛氣逆證
主要臨床症狀:反胃酸或泛吐清水、 噯氣逆流。
次要症狀:胃脘隱痛、胃痞脹滿、食欲不振、神疲乏力，大便溏薄。舌淡、苔薄，脈細弱。
氣鬱痰阻證
主要臨床症狀: 咽喉不適如有痰梗；胸膺不適。
次要症狀: 噯氣或胃食道逆流；吞咽困難；聲音嘶啞；
半夜嗆咳。舌苔白膩，脈弦滑。
瘀血阻絡證
主要臨床症狀: 胸骨後灼痛或刺痛。
次要症狀: 後背痛、嘔血或黑便；胃燒心反酸、噯氣反流；胃脘隱痛。舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。
上述證候確定:主症必備， 加次症2項以上即可診斷。
辨證與治療
肝胃鬱熱證
治法: 疏肝泄熱，和胃降逆；
參考方劑::柴胡疏肝散(《景嶽嶽全書》)合左金丸(《丹溪心法》) 加減；藥物: 柴胡、枳殼、(炒) 白芍、牡丹皮、(焦) 梔子、香附、旋覆花、赭石、黃連、吳茱萸、甘草。
膽熱犯胃證
治法: 清化膽熱，降氣和胃；
參考方劑::龍膽瀉肝湯(《醫方集解》) 合溫膽湯(《備急千金要方》) 加減；
藥物:龍膽草、柴胡、( 焦) 梔子、黃芩、當歸、旋覆花、
赭石、半夏、竹茹、枳殼、陳皮、甘草。
中虛氣逆證
治法:疏肝理氣，健脾和胃；
參考方劑::四逆散( 《傷寒論》)合六君子湯(《醫學正傳》) 加減；
藥物:柴胡、(炒) 白芍、枳殼、黨參、( 炒) 白朮、茯苓、半夏、陳皮、生薑、大棗、甘草。
氣鬱痰阻證
治法:開鬱化痰，降氣和胃；
參考方劑::旋覆代赭湯(《傷寒論》) 合半夏厚朴湯(《金匱要略》)加減；
藥物:旋覆花、赭石、半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉、枳殼、香附、太子參、生薑、大棗、甘草。
瘀血阻絡證
治法:活血化瘀，行氣止痛；
參考方劑: 血府逐瘀湯(《醫林改錯》)加減；
藥物:桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、生地黃、桔梗、延胡索、柴胡、枳殼、半夏、陳皮。
隨症加減
胃氣上逆者加旋覆花、赭石；反胃酸甚者加煆瓦楞
子、 海螵蛸；
胸痛明顯者，加丹參、降香、(炙)乳香、(炙)沒藥；
大便秘結者，加虎杖、瓜蔞；
大便稀溏者，加山藥、(炒) 白朮；
噯氣頻繁者，加豆蔻、佛手；
嘔血黑便者，加三七粉、白及、仙鶴草；
不寐者加合歡皮、夜交藤。
其他療法
針灸治療或針藥同時治療同樣是治療胃食道逆流病的重要方法，臨床報導針刺對消化道黏膜具有保護作用，可增加黏膜血流量，加快黏膜的修復。同時現代針灸機轉研究也顯示，針灸可調節幽門括約肌的功能，防止十二指腸內容物的逆流(12)，但同樣缺乏嚴格的隨機對照臨床試驗(RCT) 證據。體針療法常用穴位: 實證用內關、足三裡、中脘；虛證用脾俞、胃俞、腎俞、膻中、曲池、合穀、太沖、天樞、關元、三陰交等， 以瀉法和平補平瀉為主。
在飲食宜忌方面，對於肥胖的患者，要控制飲食，平衡營養，儘快減輕體重。減少高脂肪膳食的攝入，因高脂肪食物可促進小腸黏膜釋放膽囊收縮素，從而降低食道下端括約肌張力，使胃內容物易逆流。忌食咖啡、巧克力、薄荷等食物，因其也可以減低食管下端括約肌張力。禁煙、酒。長期大量攝入酒精，可引起酒精性食道炎，吸煙也可能降低食道下端括約肌張力。避免進食過冷、過熱及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛症狀加重，導致病情反復。
因患者餐後易致胃食道逆流，故進餐後不宜立即臥床。注意減少一切影響腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等。為減少臥位及夜間胃食道逆流，可將床頭端的床腳抬高15公分左右，以病人感覺舒適為原則。應戒煙禁酒，避免進食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等，這些食物可降低食道下括約肌的壓力而誘發胃食道逆流症狀。一些老年病人因食道下括約肌功能減退，容易患食道逆流病；如同時患心血管疾病而服用鈣通道阻滯劑(如硝苯地平、尼群地平等)或硝酸甘油製劑(如消心痛等)，可加重食道逆流症狀。有的哮喘病人如合併胃食道逆流病，可加重或誘發哮喘症狀，此時應禁用茶鹼(如氨茶堿)及β2受體激動劑(如心得安等)。
病案：
病例一、陸先生:男，52歲，上班族。因胃脘嘈雜約六年
年，於2005年10月x4日初診。曾在大醫院胃鏡檢查診斷為胃食道逆病，服西藥治療一個月症狀暫時緩解、停藥即發。現臨床症見：胃脘及胸骨後燒灼感，併有噯氣頻作，胃脘及脅部脹滿，呃逆酸水，生氣後諸症加重，咽部有異物感，咯之不出，咽之不下，晚上半夜常因泛吐酸水而致醒，有口苦口乾，胃口不好，大便秘結、3--4 天大便一次，診其舌質紅舌苔黃，脈弦。據其描述胃鏡檢查見食道下段黏膜片狀糜爛。病者先服水煎藥二星期。處方藥物:柴胡三錢，枳實五錢，白芍五錢，梔子三錢，牡丹皮三錢，半夏三錢，香附三錢，萊菔子三錢，決明子六錢，青陳皮(各) 三錢，甘草二錢，生麥芽五錢，瓜蔞五錢，白笈三錢，竹如二錢，黨參五錢。水煎服，每日一劑早晚各煎一次飯後服用。二星期後胃食道逆流症狀基本消失，再給科學中藥：保和丸6克+柴胡舒肝散8克+白芨2克+浙貝2克分四包每天空腹服四回，同時也囑咐病者宜三餐定時定量，湯湯水水一次不得飲用超過150西西，宜以少量多次飲用為原則，並忌食甜食及碳酸飲料及稀飯以減少對於胃的刺激，共治療二個半月後胃食道逆流不適的症狀全消失，至今未再發。
病例二:吳女，58歲，2007年9月1x日初診。自訴有慢性胃病三十年以上，近三個月來常感泛吐酸水，飯後時發作頻繁，伴脘痞納呆，喜溫熱飲食，已無嘈雜，神疲乏力， 面黃消瘦，舌質淡舌苔薄，脈沉細。西醫x光顯影檢查證實賁門鋇劑反流。自擬處方:生黃芪五錢，黨參六錢，白朮三錢錢，茯苓三錢，陳皮三錢，半夏三錢錢，砂仁二錢，木香三錢，炒麥芽五錢，萊菔子三錢，炮薑二錢，炙甘草二錢，浙貝三錢。水煎服，每日一劑。15劑後自感逆流次數明顯減少，再以科學中藥：黃耆建中湯6g+香砂六君子湯5g+麥芽2g+肉豆蔻2g，同時也囑咐病者宜三餐定時定量，湯湯水水一次不得飲用150西西以上，宜以少量多次飲用為原則，並忌食甜食及碳酸飲料及稀飯以減少對於胃的刺激，共服二個半月後病者反應良好，胃食道逆流不適的症狀全消失，至今未再發作。
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