2012年6月1日 星期五

談消化性潰瘍的病因及中醫診治

談消化性潰瘍的病因及中醫診治
吳龍源 醫師
消化性潰瘍是全球性多發病、常見病, 根據X線檢查和屍體解剖統計,本病的發病率約占人口的10%至12%。有人估計5% 至15%的人口在其一生中患過消化性潰瘍。發病與地區、性別、職業和年齡有關,男性多見,男女患病比為3.6:1,管理人員發病率最高,達0.45% 。本病可見於任何年齡,但青壯年發病居多,21歲至50 歲發病者約占3/ 4。其患病率呈上升趨勢, 且地域分佈廣泛,故該病越來越受到人們的重視。
病因
1.環境因素
飲食: 一般認為飲食不調, 食時不經細嚼,可能增加潰瘍病的危險性, 但也無確切證據。
個人習慣: 在各種不同的習慣中,如長期吸煙,可抑制胰外分泌液中碳酸氫根的分泌,削弱其緩衝胃酸的作用,可提高消化性潰瘍的危險性。
職業: 工作高度緊張的職業易致潰瘍病,但這僅為一般的印象,無確切的證據。
藥物:口服類固醇類抗炎藥,此類藥物如消炎痛,水楊酸鈉,保泰松等可抑制胃粘膜的前列腺素合成酶,致胃粘膜的前列腺素合成減少,胃粘膜的抵抗力降低,遂易生潰瘍。
2.遺傳因素
潰瘍病有家族傾向,從家譜的研究來看,消化性潰瘍者的親屬患潰瘍病的機會要比一般人群大2.5倍至3倍。有些潰瘍病患者有其它遺傳體質因素同時存在,例如十二指腸潰瘍多見於胃壁細胞增多,系統性肥大細胞增多症和家族性多發內分泌腺瘤等。
3.身心因素
精神與上消化道之間的關係是久知的,如情緒波動、焦慮、憂鬱等致精神應激,引起致潰瘍因素增強,或胃粘膜的保護力減弱,遂生潰瘍(2)。
4.與某些疾病的伴發率較高,有些疾病容易伴發潰瘍病,從中或可獲得一些發病原因的線索。這些疾病包括:胃泌素瘤(散發性,型多發性內分泌腺瘤)、系統性肥大細胞增多症、嗜堿粒細胞性白血病、慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化、甲狀腺功能亢進症、類風濕關節炎和慢性腎功能衰竭等。
5.胃內局部因素
胃酸和胃蛋白酶消化作用(3):胃酸的作用占主要作用,十二指腸潰瘍病與壁細胞總體有關,即壁細胞數量明顯增加,在壁細胞表面受體刺激下分泌大量胃酸,成為潰瘍病發病中的主要損害因素。在胃酸作用下胃蛋白酶分泌增加,促使對食物中蛋白和胃壁自身組織損害而發生潰瘍病。
胃粘膜保護因素削弱:胃粘膜屏障功能的下降、粘膜血流供給不足及粘膜再生能力低下等因素是產生消化性潰瘍的胃內重要因素。
診斷
目前臨床上消化性潰瘍的診斷主要依據臨床表現的三大特點,結合查體及特殊的輔助檢查而作出診斷。
臨床表現
消化性潰瘍臨床表現的三大特點為慢性病程、週期性發作及節律性疼痛。消化性潰瘍的病史一般較長,反復發作,呈週期性,發作期與緩解期相互交替,而且發作有季節性,大多在秋冬及冬春之交發病,也可因服用對胃及十二指腸粘膜有損傷的藥物或者不良的精神因素而誘發,出現上腹部的規律性疼痛。十二指腸潰瘍患者大多為饑餓痛、夜間痛,一般於餐前出現上腹痛,進食後可緩解,但餐後2h~ 4h又出現疼痛,口服制酸劑或進食可緩解。
而胃潰瘍的患者上腹痛於餐後出現較早,大多均在餐後半小至一小時出現,至下次餐前可緩解,大多數患者進食反而可以引起或加重疼痛(3)。消化性潰瘍發作時查體可以於劍突下查到一個固定而較局限的壓痛點,而在緩解期一般無陽性體征。消化性潰瘍也有以上消化道出血、穿孔等併發症為首發症狀。部分病例無節律性疼痛, 表現為上腹部隱痛、飽脹、食欲不振、返酸、噯氣等消化不良症狀。待作出初步診斷後行上消化道X 線鋇餐檢查及胃鏡檢查。
X 線鋇餐檢查
潰瘍的X線徵象為直接徵象和間接徵象,直接徵象為龕影,向外凸出於胃、十二指腸鋇劑輪廓之外,其周圍可見一光滑的堤,其外有呈輻射狀的粘膜皺襞與之相連,即星狀聚合徵,有典型的龕影即可確診。潰瘍的間接徵象如局部壓痛、胃大彎側痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部變形等,只示潰瘍但不能確診。
胃鏡檢查
如果X 線鋇餐檢查為陰性而臨床上高度懷疑時,可進行胃鏡檢查,對消化性潰瘍可確診。鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形,直徑一般小於1cm至~2cm,也有的潰瘍呈線狀,邊緣光滑,底部較平滑,充滿灰黃色或白色滲出物,潰瘍周圍粘膜大多腫脹充血,可見粘膜皺襞向潰瘍集中。鏡下見到潰瘍後,應常規對潰瘍邊緣及鄰近粘膜作多處活檢,可以明確潰瘍的診斷,而且可以用來檢查幽門螺桿菌,以指導治療。
幽門螺桿菌檢測
幽門螺桿菌( HP) 的檢測方法有快速尿素酶試驗、微氧環境下培養、組織塗片Giemsa 染色或Warthin- Sarry 銀染色。胃潰瘍及十二指腸病人常出現HP 陽性感染是造成該病發病率增加及治療的困難(4,5)。
胃液分析
測定胃酸對消化性潰瘍的診斷有幫助。胃潰瘍的胃酸含量正常或略高,十二指腸潰瘍較高。高胃酸可作為參考診斷依據。
糞便隱血檢查
傳統認為無肉飲食三天後的糞便隱血陽性,常視為活動性潰瘍之徵。
中醫辨證分型(6)
肝胃不和證
主要證候:胃脘脹痛,竄及兩脅;善歎息,遇情志不遂胃痛加重;噯氣頻繁;嘈雜泛酸;脈弦。
次要證候:口苦;胸悶食少;性急易怒;舌質淡紅,苔薄白或薄黃。
證型確定:具備主證2 項加次證1 項,或主證第1 項加次
證2 項。
脾胃虛寒證
主要證候:胃脘隱痛,喜暖喜按;空腹痛重,得食痛減;泛吐清水;舌質胖,邊有齒痕, 苔薄白。
次要證候:畏寒肢冷;頭暈或肢倦;納呆食少;便溏腹瀉;脈沉細或遲。
證型確定:具備主證2 項加次證1 項,或主證第1項加次證2 項。
胃陰不足證
主要證候:胃脘隱痛或灼痛;似饑而不欲食,口乾不欲飲;大便乾燥;舌紅少津裂紋、少苔、無苔或剝苔。
次要證候:口乾舌燥;納呆乾嘔;失眠多夢;手足心熱;小便淡黃;脈細數。
證型確定:具備主證2項加次證1項,或主證第1項加次證2 項。
寒熱夾雜證
主要證候:胃脘隱痛或脹痛,喜溫喜按;口苦而淡;嘔吐酸水;舌淡或淡紅,體胖有齒痕,苔黃白相間或苔黃膩。
次要證候:口乾失眠;大便時乾時稀;小便淡黃;脈細弦。
證型確定:具備主證2 項加次證2 項。
瘀血阻絡證
主要證候:胃脘痛如針刺或如刀割,痛處不移;胃痛拒按,食後胃痛加重;舌質紫暗或見瘀斑。
次要證候:胃痛劇烈,可痛徹胸背,肢冷汗出;嘔血或黑便史;脈澀或沉弦。
證型確定:具備主證2 項加次證1 項。
辨證論治(6)
肝胃不和證:
治則:疏肝理氣,健脾和胃。
方藥: 柴胡疏肝散合五磨飲子加減(柴胡、炒白芍、炙甘草、枳殼、川芎、香附、沉香、郁金、青皮、川楝子) 。
加減: 疼痛明顯者加元胡, 三七粉( 沖服) ;噯氣明顯者加沉香、白蔻仁( 後下) ;苔厚膩者加厚樸、薏苡仁; 伴反酸者加海螵蛸、浙貝母。
脾胃虛寒證:
治則: 溫中散寒,健脾和胃。
方藥: 黃芪建中湯加味( 黃芪、桂枝、白芍、高良薑、香附、廣木香、炙甘草、飴糖、生薑、大棗) 。
加減: 吐清水明顯者加薑半夏、陳皮、乾薑;反酸明顯者加吳茱萸、烏賊骨、瓦楞子;大便潛血陽性者加炮姜炭、白及、仙鶴草、地榆炭。
胃陰不足證:
治則:健脾養陰, 疏肝益胃。
方藥:一貫煎合芍藥甘草湯加減( 沙參、麥冬、炒白芍、甘草、生地、玉竹、石斛、香櫞、柴胡、生山楂) 。
加減:大便乾燥者加火麻仁、柏子仁; 反酸嘈雜者加瓦楞子、浙貝母; 神疲乏力者加黃芪、太子參;舌紅光剝者加玄參;伴失眠者加酸棗仁、合歡皮。
寒熱夾雜證:
治則:清補兼施,寒熱並用。
方藥:三黃瀉心湯合理中丸加減或半夏瀉心湯( 黃芪、黃連、黃芩、白朮、桂枝、白芍、炙甘草、陳皮、佛手、丹參、半夏、枳殼) 。
加減:胃寒明顯者加高良薑、香附;胃脘痞滿、納呆者加乾薑、砂仁;反酸燒心等熱象明顯者加煆瓦楞子、烏賊骨、浙貝母。
瘀血阻絡證:
治則:活血化瘀,通絡止痛。
方藥:失笑散合丹參飲加減(蒲黃、五靈脂、丹參、延胡索、三七粉( 沖服) 、郁金、枳殼、川楝子) 。
加減:兼氣虛者加黃芪、黨參;泛酸者加海螵蛸、浙貝母;瘀熱者加赤芍、大黃。
預後
避免復發誘因,如精神緊張、刺激性飲食、過勞、受凍、飲酒、吸煙等均應儘量避免。徹底解決並發病症,如併發慢性胃炎、Hp 感染者必須徹底治療根除之。鞏固治療,潰瘍治癒後應繼續選用一種抑酸劑或黏膜保護劑低劑量繼續治療三個月以上。根據中醫辨證,以中藥辨證論治結合西醫診斷,以鞏固治療,預防復發。
總之,雖然潰瘍病的病因和發病機制尚未完全明瞭,但其致病因素因不同病人有不同臨床表現,給以針對性治療,是取得良效的重要步驟。目前,治療潰瘍病的手段主要是藥物,藥物幾乎能使所有潰瘍癒合,消除全部症狀。
參考文獻
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2.錢家鳴, 呂􀀁紅:心理因素與功能性胃腸疾病. 胃腸病學和肝病學雜誌, 2004, 13( 4) : 342.
3.葉任高主編:內科學. 第5 版. 北京: 人民衛生出版社, 2002,398.
4.齊鳳祥, 張志廣, 張和順等:幽門螺桿菌感染患者血漿及胃液半胱氨酸、V- B12、葉酸含量變化. 中華消化雜誌, 2004, 24(1) 55.
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6.張萬岱, 陳治水, 危北海, 李道本:消化性潰瘍的中西醫結合診治方案( 草案)。 中國中西醫結合消化雜誌 2005  13(2) :136-139

中醫談婦女產後病的辨證用藥法則

中醫談婦女產後病的辨證用藥法則
吳龍源  醫師
在傳統的中醫學上對於產婦產後的照料是很講究的,產婦在生產後至產褥期中所發生的與分娩或產褥有關疾病稱為產後病。產後疾病的治療用藥,應根據失血傷津、瘀血內阻、多虛多瘀的特點,本著「勿拘於產後,亦勿忘於產後」的原則,以中醫辨證論治進行選方用藥治療,照顧氣血,勿犯虛虛實實之戒。本文主要的論述是從產後的生理、病理、辨證治療及選方用藥治療產後病進行論述。
婦女的生理特點臟腑為氣血生化之源,是月經、胎孕、產乳的物質基礎,故婦女的生理特點以臟腑、經絡、氣血為核心,為了認識產後病,首先必須瞭解婦女的這一特點,才能正確認識產後疾病的辨證用藥。
在病理特點方面
婦女以氣為本,以血為用。產婦在生產過程中容易出現以下幾方面的病理改變:
失血傷津:在分娩用力、產創和出血使血氣大傷,百脈空虛,變生他病;
瘀血內阻:產後餘血濁液易生瘀滯,或胞衣滯留,或感染邪毒,血道內阻,敗血為病;外感六淫(風寒暑濕燥火)或飲食房勞所傷,產後氣血俱傷,元氣受損,抵抗力減弱。故稍有不慎即可致產後諸病。
在產後病的辨證特點方面產後病的辨證與其它疾病相似,但應結合產後的生理及病理特點,注意三大原則,即一先審小腹痛與不痛,以辨有無惡露停滯;二審大便通與不通,以驗津液的盛衰;三審乳汁的行與不行和飲食的多少,以察胃氣的強弱。同時還應瞭解產時的情況、分娩方式、出血量、有無產道損傷等,以及有無外感,出汗多少,是否口渴,有無身痛,小便是否暢通,配合必要的輔助檢查,進行綜合分析。
在產後病的治療原則方面
根據產後病失血傷津、多虛多瘀的特點,應細心體驗,針對病性,虛則補,實則攻,寒則溫,熱則清。在用藥上酌情補氣養血與活血化瘀,但應注意逐瘀不可傷正氣,補虛不可留瘀(即指惡露)。在辨證用藥方面產後病常見有由氣虛而致血脫產後血暈;氣虛不足致沖任不固、氣不攝血的產後惡露不盡;氣虛而致的膀胱氣化失職的產後排尿異常;氣虛衛陽不固而導致的產後自汗、盜汗;氣血虛化源不足的產後缺乳以及胃氣不固產後乳汁自流等。根據虛則補之的原則,形不足者補之以氣,常用的補氣藥有人參、太子參、黨參、黃芪、白朮、甘草等。其代表方有補中益氣湯、四君子湯、參苓白朮散等。
由陰血虧損導致者有產後血暈; 陰血不足筋脈失養而致的產後痙證;血虛沖任空虛、胞脈失養導致的產後腹痛; 陰血驟虛、津液虧耗、腸道失濡而致的產後便秘;陰血暴虛、陽無所附所致的產後發熱; 陰血虛而陽浮於上迫汗外泄而致的產後自汗、盜汗; 血虛筋脈失養所致的產後身痛。精不足者補之以味,常用補益陰血的藥物有熟地、當歸、阿膠、白芍、天冬、黃精、龜板、鱉甲等。其代表方有四物湯、歸脾湯、六味地黃湯、大補陰丸等。
由氣滯血瘀而導致者有腹部刺痛、產後惡露不淨;產後發熱、產後缺乳等疾病。治以實則宜攻的原則,常用理氣活血化瘀藥物, 如台烏、乳香、沒藥、桃仁、紅花、澤蘭、當歸、川芎、香附、枳殼、青皮、木香、陳皮等藥。其代表方如桃紅四物湯、生化湯、血府逐瘀湯等。
感染寒邪者應配伍散寒之品,如防風、荊芥、桂枝、羌活、柴胡等藥,常用荊防四物湯、桂枝湯等;感染熱邪而致高熱煩躁,口乾熱甚者治以清熱解毒之品,如生地、石膏、金銀花、連翹等。
產後因個體差異,每位產婦有不同的體質型態,應依臨床中醫師診治後用藥,如此才能確保產婦產後的用藥安全及達到實際的療效。